Роман Поликарпов, помимо своей работы в НКО, также трудится заместителем главного врача Детской больницы №1 Ростова-на-Дону. В работе государственного сектора здравоохранения, тем не менее, он видит ряд проблемных моментов, тормозящих развитие. Они связаны, прежде всего, с организацией работы и нормативами. В результате система подрывает как стремление к профессиональному росту среди специалистов, так и отношения с пациентами, которые мало доверяют врачам, полагаясь на собственные представления о здоровье. Чтобы активнее формировать у граждан тягу к ЗОЖ система здравоохранения должна быть «переупакована», а в дальнейшем не мешает задействовать и экономические стимулы.
Этим материалом Аналитический центр «Эксперт Юг» продолжает исследование темы «Спрос на качество жизни», в рамках которой мы анализируем факторы, влияющие на систему общественного здоровья, рассуждаем о трендах профилактической медицины, и рынках, обслуживающих спрос на ЗОЖ.
Спрос на качество жизни растет вместе с обществом
— Какие тренды, связанные с повышением спроса на качество жизни, на здоровый образ жизни, вы видите в обществе в последнее время?
— Давайте разделим понятия «качество жизни» и «здоровье». Я считаю, что здоровье — это часть качества жизни. Качество жизни зависит от многих условий: благоустроенности и комфортности окружающей среды, материальных условий, доходов, экологии и даже ощущения счастья. Общество развивается, жизнь в целом становиться комфортнее, меняются потребности, спрос на качество жизни растет вместе с этим. То же самое в части здоровья. По моим наблюдениям в целом сегодня все больше людей заботятся о своём здоровье. Эта забота заключается в разных аспектах: качестве потребляемых продуктов, физической активности, посещении медицинской организации для профилактического осмотра. Вместе с этим, как известно, роль медицины в сохранении здоровья – это только 10-15%.
На спрос есть и предложение. Мы наблюдаем увеличение количества частных медицинских центров, спортклубов, магазинов с так называемыми продуктами для правильного питания, услуг диетологов, нутрициологов. Можно по-разному относиться к бесплатной инфраструктуре для занятий спортом, но она есть и при желании человек может ею легко воспользоваться.
Правда, я также вижу, что многие люди в погоне за здоровьем порой доходят до крайностей. Все более распространено сегодня веганство, сыроедение, есть примеры «убежденных отказчиков» от медицинской помощи даже в тех случаях, когда очевидно, что без врача и медикаментозной терапии может быть угроза жизни. Люди, придерживающиеся таких взглядов, считают, что нельзя принимать таблетки, потому что «это все химия». Такие крайности так же приобретают все более массовый характер, и это то, что вызывает тревогу.
— Как вы думаете, кто является инициатором спроса на здоровый образ жизни, на повышение качества жизни?
— Мне кажется, это естественный процесс. Я связываю это с развитием общества, когда есть возможность уделять вопросам качества жизни должное внимание. Это возможно, когда уровень доходов человека позволяет удовлетворять его базовые потребности, и он стремиться к дальше.
Хочу отметить, что важная часть нашего здоровья — это психическое здоровье. В связи с этим, важно, чем эти выходные мы занимаемся — бытовой рутиной или мы всё-таки выходные можем посвятить прогулкам, занятиям спортом, отдыху с семьей или друзьями. Спрос на это так же растёт естественным путем, отталкиваясь от наших внутренних потребностей и комфорта жизни.
Есть увеличение спроса на физическую активность, на разные экологические истории, связанные с продуктами, с водой, с окружающей средой. Как мы сегодня поступаем с мусором? У нас появилось возможности сортировать его, и люди начинают это делать не потому, что кто-то их заставляет. Такого рода осознанное отношение к себе и окружающему миру в целом развивается. Но помимо роста экономического уровня жизни и технического прогресса это связано еще с тем, что мы в какой-то момент, мы как общество, потеряв здоровье (я сейчас говорю в категории общественного здоровья), увидели данную проблему и стали искать пути ее решения.
— Что вы имеете в виду, когда говорите «потеряли здоровье»? Высокую долю каких-то заболеваний?
— Речь идёт о том, что большое количество людей стало гибнуть в трудоспособном возрасте от таких причин, как сердечно-сосудистая патология, онкология, всевозможные внешние причины, инфекционные заболевания, которые, казалось бы, мы победили. И дело не в одной коронавирусной инфекции, пандемия которой развилась в последний год. Есть еще такие эпидемии, как туберкулез, ВИЧ-инфекции и другие. Я говорю в целом про все заболевания, которые могут инвалидизировать, приводить к преждевременной смерти, снижать качество жизни.
Инициативы государства тормозят недоверие
— Насколько эффективно, на Ваш взгляд, государство подталкивает людей к здоровому образу жизни?
— Конечно, имеет место информационно-просветительское работа, благодаря которой население пересматривает свой образ жизни. Есть и другие механизмы. Например, диспансеризация. Может быть, он не очень эффективный, и даже не воспринимается обществом всерьёз, но он есть, и многие люди этим успешно пользуются. На ранних стадиях обнаруживают те или иные риски, которые удается корректировать и не доводить до жизнеугрожающего состояния. При этом запрос на диспансеризацию не возник в обществе, и общество всё равно с недоверием относится к этому инструменту. Эффективность диспансеризации необходимо еще повышать.
— В чем причины того, что достаточно большая часть населения пренебрегает диспансеризацией или даже в целом не доверяют системе здравоохранения?
— Недоверие к поликлиникам и медицине вообще — это часть большого недоверия. Мы не доверяем друг другу, властям, производителям продуктов, даже если они пишут правду на этикетке. И так во всём получается. Например, ситуация с вакциной от COVID-19 и других инфекций. Конечно, это не без оснований. У нас большая доля медицинских специалистов не делают прививки. Зачастую это связано с непониманием ими того, что есть вакцина и как она работает в организме.
Вся просветительская кампания в отношении вакцинации, на мой взгляд, проводится на примитивном уровне, порой даже профессионально. Вокруг меня, наверное, около половины коллег не хотят прививаться, а им необходимо говорить об этом своим пациентам, предлагать и объяснять, зачем это нужно.
Тем не менее, у нас в поликлинике мы проводим еженедельно заседания иммунологических комиссий и приглашаем на них всех родителей, кто отказывается прививать своих детей, или в случае наличия медицинских противопоказаний по состоянию здоровья. Мы формируем у них представление о том, как работает прививка, кто-то тут же меняет решение, кто-то нуждается еще в дополнительной информации и осмыслении, а кто-то упорно не хочет слышать, считая, что мы пытаемся что-то навязать. Большинство вообще не приходят на заседании комиссии.
В последние годы появился даже такой термин – уже не нигилизм, а «пациентский экстремизм», но мне не хотелось бы использовать этот термин, чтобы не порождать эскалацию конфликта между медициной и обществом. Мы, как профессионалы своей сферы, должны всё-таки сглаживать острые углы.
— Какие еще факторы препятствуют повышению эффективности системы профилактики?
— Это комплексная проблема. Первое – это вопрос финансирования. И хотя в системе ОМС существенная доля расходов связана с проведением профилактических мероприятий, опыт показывает, что это не всегда эффективные вложения. Например, государство тратит огромные средства на приобретение вакцин и оплату диспансеризации, но профилактическими услугами пользуется малое число населения. Также причины здесь в нежелании открытого признания проблем, адекватного планирования и выбора методов и временных рамках для достижения целей. Фактически вся деятельность в профилактической медицине и ее финансировании сводится к погоне за выполнением показателей охватов и осваиванию финансов.
Второе – дефицит квалифицированных кадров, в том числе для профилактической медицины. Ее причины лежат в двух плоскостях: отношение в обществе к профессиональному образованию как таковому и качества самого образования. Под первым я понимаю мотивацию к обучению у студентов и стремление развиваться, становиться профессионалом. Под вторым условия для образования: преподаватели и уровень их квалификации, материальная база, профессиональная преемственность (в медицине это особенно важно, когда опытный врач видит в молодом специалисте не конкурента, а коллегу).
В медицине профессиональное развитие – непрерывный процесс. Но нужны минимальные условия: время, финансы, владение иностранными языками и, конечно, внутренняя мотивация. Уверен, что, если бы каждый специалист имел данные условия, он был бы более компетентен и, как следствие, пользовался большим доверием среди пациентов. А это было бы частью повышения эффективности системы профилактики.
Третье – организация медицинской помощи, в частности на первичном уровне, в поликлинике.
Система здравоохранения у нас по большей части государственная. Частное здравоохранение я бы словом «система» пока не назвал, это по большей части, за редким исключением, отдельные виды услуг. Но государственная система не гибкая. Часть подходов сформировалась еще в советский период. Тогда это всё хорошо работало. Например, изобретенный у нас в стране участковый принцип первичной медицинской помощи. Это хороший подход для реализации принципов «медицина для всех» и «социальная справедливость».
Но в современных условиях это плохо стыкуется с качеством. Когда у врача на участке по факту почти в два раза больше пациентов, чем положено по нормативу, то, как он будет успевать качественно работать? Нормы нагрузок на медицинских специалистов — это один из тех вопросов, которые сегодня требуют пересмотра. На мой взгляд, необходимо уменьшать уходить от «конвейера», увеличивать время, которое врач тратит на работу с пациентом, освобождать врача от функций, которые не связаны с его основной деятельности (работа с документами или организация маршрутизации пациента, которую может выполнять менее квалифицированный персонал). Труд врача – в первую очередь интеллектуальный, аналитический. Спецификой также является постоянная эмоциональная включенность в жизнь другого человека и риски профессионального выгорания. Такие изменения возможны при увеличении количества врачей, площадей больниц, единиц оборудования.
У нас в учреждении есть эффективный способ решения этой проблемы. Вопросами острых заболеваний занимаются не врачи-педиатры участковые, а врачи-педиатры отделения неотложной помощи (в детском здравоохранении больше половины таких случаев – сезонные инфекционные заболевания). Освободившееся от лечения острой патологии специалисты получают время прицельно заниматься профилактической работой на своем участке, реабилитацией, наблюдением за детьми с хроническими заболеваниями, вакцинацией.
Все должно сопровождаться «переупоковыванием» отрасли: снижением барьеров для получения профилактической помощи, повышением сервисности услуг (пресловутым внедрением «бережливых технологи»).
Свернуть на путь НКО
— Как должно измениться соотношение ролей государственных и частных медицинских учреждений, чтобы качество жизни росло?
— Сразу отмечу, что идеального распределения ролей пока не существует. Но мне видится, что при создании реальной страховой системы в медицине, сами медицинские организации должны приобрести статус частных, но только в такой организационно-правовой форме, как некоммерческие организации. Это подсказывает зарубежный опыт. Цель деятельности таких организаций – это улучшение уровня здоровья населения на определённой территории или определённой группы населения. Медицинские организации такого типа должны быть подотчетны не власти или отдельным учредителям, а местным сообществам, для которых они работают. Финансироваться они могут как из системы страховой медицины, так и из других источников.
— Какие задачи и проблемы сферы общественного здоровья, на ваш взгляд, получают пока недостаточно внимания со стороны государства?
— Сферой инфекционных заболеваний. В частности профилактикой ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Государство выделяет большие деньги, но средств не хватает. Недостаточно внимания уделяется и трансплантации костного мозга. Я занимаюсь развитием регистров потенциальных доноров. Но проблема здесь не только в нехватке доноров, но и в недостатке трансплантационных мощностей. Ежегодно нуждается в трансплантации пять тысяч человек, а делают ее почти двум тысячам человек. Обидно, что у нас в стране в течение 35 лет не могут наладить трансплантацию стволовых клеток в нужном количестве.
Вовлечение в ЗОЖ должно быть ненавязчивым
— Какие меры по вовлечению населения в здоровый образ жизни будут более эффективными?
— Должен быть баланс стимулирующих и запретительных мер. Например, существуют такие программы, виджеты, с помощью которых можно подсчитать экономию личных денег при отказе от покупки сигарет. Это интересный инструмент в борьбе с табакокурением.
— Как вы оцениваете идею перевода курильщиков на так называемую продукцию с пониженным риском (системы нагревания табака и т.д.)?
— Я понимаю, что сегодня нельзя закрыть бизнес по производству сигарет, колы и каких-то других не полезных для здоровья вещей, но приветствую то, что он начинает предлагать альтернативные варианты, менее вредные для здоровья: кола без сахара, сигареты без вредных смол и т. д.
Курение и употребление алкоголя стало частью культуры человечества в целом. В одночасье это не запретить. Я разделяю стратегию снижения вреда: она не запрещает, она предлагает варианты.
